Formulaires de demande

Attention: il existe un nouveau formulaire de demande "D'Examen génétique postnatale sur les anomalies constitutionnelles (congénitales)"

Contactez le sécretariat du labo pour des informations supplémentaires: 0032-9-332 2477

Pour un examen génétique, l'information suivante est nécessaire:

• Le nom et le prénom, la signature et le numéro de l'INAMI du médecin prescrivant l'examen génétique.
• Les données d’identification des médecins souhaitant recevoir le rapport des résultats (le nom et d’autres données, telles que le numéro de l’INAMI, la spécialité, l’adresse, le numéro de téléphone)
• La date de la demande
• La date du prélèvement de l’échantillon
• Deux données d’identification du patient figurant également sur l’échantillon: par example le nom complet et la date de naissance
  • Si le nom du nouveau-né n’est pas encore connu, le nom de famille et la date de naissance peuvent servir d’identification, accompagnés d’un code "XX" pour le prénom
  • Sur des échantillons de fœtus, il faut clairement indiquer: “foetus de + nom de la mère” ou “enfant de + nom de la mère”.
• Les données de l’assurance-maladie du patient
• L'information des symptomes cliniques
• L'examen génétique demandé:
  • Dans nos formulaires de demande, vous pouvez simplement marquer la maladie génétique pour laquelle vous demandez le test. Vous trouverez l'information quant à l’échantillon nécessaire ici sur notre site web.
  • Si vous voulez demander un examen génétique qui ne figure pas dans le formulaire de demande, vous choisissez 'Andere' et vous décrivez l'examen que vous voulez. Dans ce cas-là, nous explorerons les possibilités. Il se peut qu’il y ait des conditions qui ne sont pas remplis, ou il est possible que l'examen génétique ne peut pas être effectué ou n'est pas utile. Nous vous en informerons au plus vite.

En plus, pour l'interprétation du résultat du test il est important de savoir l'indication pour l'examen.

Quelques examples:

• votre patient présente des symptomes cliniques et vous demandez l’examen génétique pour confirmer ou exclure un diagnostic clinique
• votre patient a un frère ou une sœur souffrant d’une maladie autosomique récessive héréditaire et vous voulez savoir si votre patient est porteur ou non